姓名

性别

系

职称

学历

E-mail

联系电话

手机

授

课

情

况

课程名称①

学时数

讲授

次数

课程性质

□学校重点建设课程 　□专业主干课程

□本科生课程　　　 　□研究生课程

课程名称②

学时数

讲授

次数

课程性质

□学校重点建设课程　 □专业主干课程

□本科生课程　　　　 □研究生课程

学

习

事

由

本次学习拟解决的问题和达到的目的

承办单位

经费预算

学习总结

提交时间

本人于2013年　月　 日前向学院提交学习总结报告。

本人签名：

所在系（实验室）推荐意见

　　　　　　　　　　　签字　　　 年　 月　 日

学院意见

　　　　　　　　　　签章　　　年　 月　 日